KARTA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA

(admin)Bez kategorii

Załącznik nr 1
do Regulaminu zajęć
Gminnego Centrum Kultury
w Pilniku

KARTA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA
zajęć organizowanych
w Gminnym Centrum Kultury w Pilniku/świetlicy wiejskiej w …………………………….
przez Gminne Centrum Kultury w Pilniku.

……………………………………………………………………………………………………………………..
nazwa zajęć
Deklaruję udział mojego dziecka w wymienionych powyżej zajęciach oraz występach związanych z zajęciami organizowanych przez Gminne Centrum Kultury w Pilniku, zwany dalej GCK w Pilniku.

DANE UCZESTNIKA – PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA

WIEK DZIECKA

ADRES ZAMIESZKANIA

TELEFON KONTAKTOWY RODZICA/OPIEKUNA
(podanie dobrowolne)
ADRES E-MAIL RODZICA/OPIEKUNA
(podanie dobrowolne)

Oświadczam, że

  1. (przy wybranej odpowiedzi proszę postawić znak „X”):
     przyjmuję na siebie odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu,
     zobowiązuję się do osobistego odbioru dziecka z zajęć.
  2. Zapoznałem/am się oraz w pełni rozumiem treść Regulaminu zajęć Gminnego Centrum Kultury w Pilniku oraz akceptuję warunki udziału w zajęciach organizowanych przez GCK w Pilniku.
  3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych uczestnika wskazanych w niniejszej Karcie przez GCK w Pilniku w celu i zakresie niezbędnym do udziału w zajęciach organizowanych przez GCK w Pilniku. Zgoda ma charakter dobrowolny. Przyjmuję do wiadomości, że:
  • niewyrażenie zgody wiąże się z brakiem możliwości udziału w ww. zajęciach,
  • zgoda może być cofnięta w dowolnym momencie,
  • wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

………………………………….. ……………………………………… data czytelny podpis rodzica/opiekuna

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH I WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Jako rodzic/opiekun wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych ……………………………….………(imię i nazwisko dziecka) obejmujących: wizerunek, imię, nazwisko, wiek, adres zamieszkania, pozyskanych podczas zajęć organizowanych przez GCK w Pilniku w postaci zdjęć, filmów, nagrań w materiałach promocyjnych i informacyjnych publikowanych lub autoryzowanych przez GCK w Pilniku za pośrednictwem dowolnego medium wykorzystywanego przez GCK w Pilniku (m. in. strona internetowa GCK w Pilniku, social media administrowane przez GCK w Pilniku) w celu dokumentowania i promowania działalności GCK w Pilniku.
Niniejsza zgoda odnosi się do wielokrotnego, nieodpłatnego, nieograniczonego czasowo i terytorialnie wykorzystania danych i wizerunku dziecka – bez konieczności każdorazowego zatwierdzania.
Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Informujemy o możliwości cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Jednocześnie pozostaje zgodne z prawem przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

*niepotrzebne skreślić

KLAUZULA INFORMACYJNA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany(a) o tym, że:
1) Administratorem danych osobowych jest Gminne Centrum Kultury w Pilniku, reprezentowane przez Dyrektora z siedzibą w Pilniku nr 2, 11-100, Lidzbark Warmiński, tel. +48733541154 lub (89)7674017, e-mail: poczta@gckpilnik.pl.
2) Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych (dalej: IOD), z którym można kontaktować się pod adresem e-mail: firma@sigma-lidzbark.pl lub pisemnie na adres Administratora. Z IOD można kontaktować się we wszystkich sprawach oraz dylematach związanych z ochroną danych osobowych.
3) Dane osobowe przetwarzane są w celu udziału uczestnika w zajęciach organizowanych przez Gminne Centrum Kultury w Pilniku oraz promocji Gminnego Centrum Kultury w Pilniku w zakresie działalności kulturalnej, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO.
4) Kategorię odbiorców, którym mogą być ujawnione dane będą podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty, którym administrator zleca wykonanie czynności, z którymi wiąże się konieczność przetwarzania danych (podmioty przetwarzające). Dane osobowe uczestnika będą udostępnione w publicznie dostępnych materiałach publikowanych lub autoryzowanych przez GCK w Pilniku dotyczących udziału w realizowanym wydarzeniu, o ile wyrazili Państwo na to zgodę.
5) Dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celów wskazanych w pkt 3 z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych oraz koniecznością usunięcia danych bez zbędnej zwłoki w sytuacji wycofania zgody.
6) Na zasadach określonych w RODO, przysługują Panu/Pani następujące prawa: dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, do cofnięcia zgody na przetwarzanie ich danych osobowych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Przysługuje również Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pan/Pani, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO.
7) Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
8) Dane osobowe mogą być przekazywane do państwa trzeciego – USA w związku z ich publikacją na portalu Facebook, o ile wyrazili Państwo na to zgodę. Facebook Inc. jest podmiotem z państwa trzeciego – Stanów Zjednoczonych który korzysta z odpowiednich mechanizmów zgodności takich jak standardowe klauzule umowne w celu zapewnienia odpowiedniego poziomu ochrony danych osobowych wymaganego przez RODO.
9) Pani/Pana dane nie będą uczestniczyć w zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji i nie będą profilowane.

Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

………………………………… ……………………………………………..
data czytelny podpis rodzica/opiekuna